Viisi asiaa, jotka päättäjien pitäisi tietää terveydenhoidon tehostamisesta

Teksti: Antti Kivimäki

1. Rahoitusmalli ohjaa toiminnan vinoon

Suomen perusterveydenhuoltoa voi verrata muinaisen Neuvostoliiton elintarviketuotantoon: Aina oli puutetta ja jonoa. 

Suomen perusterveydenhuolto saa rahansa budjetista. Tämä ohjaa toiminnan vinoon. Jos hoitojonoja puretaan ja budjetti alitetaan, seuraavana vuonna budjettia leikataan. Jos taas käyttää kaiken budjetin eikä silti suoriudu velvoitteista, voi valittaa ongelmiaan ja yrittää saada seuraavana vuonna enemmän rahoitusta. 

Tapiolan terveyskeskusta tutkiessamme huomasimme, että lääkärien työajasta vain 48 prosenttia kului potilastyöhön. Osuus sisälsi potilastyön myös sinä aikana, kun potilaat eivät olleet vastaanotolla, kuten lausuntojen kirjoittamisen ja tietokonetyön – eli yli puolet lääkärien työajasta ei millään lailla liittynyt potilaisiin.

Terveyskeskuksissa palkka tulee työtuntien eikä hoidettujen potilaiden mukaan, jolloin lääkäreillä ei ole taloudellista kannustinta työskennellä tehokkaasti. 

2. Rahan pitäisi seurata potilasta

Rahan pitäisi seurata potilasta. Mitä enemmän potilaita hoidetaan, sitä enemmän hoitavan yksikön pitää saada rahaa.

Yksityisellä puolella lääkärien palkka muodostuu sen mukaan, paljonko he ottavat potilaita vastaan. Heidän ei tällöin kannata käyttää työaikaansa tehottomasti.

Yrityksissä toimintaa ei säätele budjetti vaan tuloslaskelma ja tase. Jos rahaa säästyy jonain vuonna, tulos paranee ja tase kasvaa. Raha voidaan siirtää seuraavalle vuodelle tai sitä voidaan jakaa bonuksina työntekijöille ja osinkoina omistajille.

Yrityksissä johto kantaa brutaalia tulosvastuuta. Jos johtaja epäonnistuu tulostavoitteissan, hänet voidaan erottaa. 

Tämä ei tarkoita, että julkinen terveydenhuolto pitäisi yksityistää. Sen pitäisi vain sisäisesti toimia yrityksen lailla. Terveyskeskukset voisivat esimerkiksi olla valtion omistamia osakeyhtiöitä. 

3. Lääkärien lisäkoulutus ei ole ratkaisu

Lääkäripulaan tarjotaan välillä ratkaisuksi lääkärien koulutuspaikkojen lisäämistä.

Tämä ei poista ongelmaa.  Työvoimaa sinänsä terveydenhuollossa riittää, työ vain järjestetään tehottomasti. OECD:n tilastoista ilmenee, että Suomessa on väestöön suhteutettuna potilaskäyntejä per lääkäri keskiarvoa vähemmän, noin tuhat vuodessa. Jos lääkäreitä tulee terveyskeskuksiin nykyistä enemmän, he käyttävät ajastaan yhä pienemmän osan potilaiden hoitamiseen. 

Terveyskeskuksia voisi tehostaa monin tavoin, kuten kehittämällä toiminnanohjausta, tietojärjestelmiä ja ajanvarausta. Vinkeistä ei kuitenkaan ole hyötyä, jos järjestelmä itsessään ei kannusta tehokkuuteen.

Toki julkisella puolella on myös tehokkaasti hoidettuja terveyskeskuksia ja paljon fiksuja työntekijöitä, jotka toimivat tehokkaasti, vaikka taloudelliset kannustimet eivät ole kohdallaan. Julkista puolta leimaakin tehokkuuden suuri vaihtelu.  

4. Kansallinen terveysvakuutus olisi toimivin vaihtoehto

Ranskassa, Kanadassa ja Taiwanissa terveydenhuolto rahoitetaan kansallisen terveysvakuutuksen kautta. Tämä on kaikista toimivin tapa järjestää terveydenhuollon rahoitus – Taiwanin järjestelmä kehitettiinkin Harvardin terveystaloustieteilijä Willian Hsiaon ehdotuksesta, kun maa palasi demokratiaan 1990-luvulla.

Suomessa sairausvakuuttajana toimisi luontevasti Kela. Jokainen maksaisi palkastaan tietyn prosentin suuruisen sairaanhoitomaksun. Sairaalassa tai terveyskeskuksessa voisi siis vilauttaa Kela-korttia ja Kela maksaisi laskun. 

Järjestelmä toimii vakuutuksen lailla niin, että jokainen saa tarvitsemansa hoidon riippumatta siitä, paljonko sitä pystyy rahoittamaan. Pienituloisimmille valtio hoitaa vakuutusmaksut.

Kansallisen terveysvakuutuksen etuna on läpinäkyvyys. Jos terveydenhuoltoon tarvitaan lisää rahaa, voidaan kohottaa sairaanhoitomaksun prosenttia. Terveydenhuollon rahoitus tulisi suoraan tästä eikä vaikeasti hahmotettavasta valtion kokonaisbudjetista.

Terveyskeskuksia ja sairaaloita järjestelmä kannustaisi toimeliaisuuteen: ne saisivat rahaa sen mukaan, kuinka paljon niissä käy potilaita.

5. Vaikuttavuutta kannattaa mitata väestötasolla

Järjestelmä tuottaa aina sitä, mistä sitä palkitaan. Potilaskäyntien määrän lisääminen nykyisestä on hyvä tavoite, mutta tästä palkitseminen voi sekin johtaa ongelmiin. Potilaita voidaan ottaa liukuhihnalla vastaanotoille ilman sen kummempia tuloksia, tai pahimmillaan tehdään kasapäin turhia operaatioita. 

Hoitosuoritteiden määrän maksimoinnin sijasta pitäisi pyrkiä vaikuttavuuteen eli mitata, kuinka paljon ihmisten hyvinvointi paranee.

Vaikuttavuutta pitää arvioida hyvinvointialueen tasolla. Yksittäisen kirurgin suorituksen arviointi johtaa vääriin kannusteisiin. Kirurgi ei tällöin halua leikata potilasta, jolla on huono ennuste, vaan valitsee helppoja potilaita. 

Hyvinvointialueet eivät ole identtisiä. Esimerkiksi Helsingissä ja Pohjois-Karjalassa väestöt ovat erilaisia perusterveydeltään, ikärakenteeltaan ja koulutustasoltaan. Lääkärien onnistumista ei siis voi arvioida väestön hyvinvoinnin perusteella vaan pitää määrittää, mitä he ovat saaneet aikaan suhteessa hoidettavaan väestöpohjaan. 

Vaikuttavuusarvioiden tekemisessä tarvitaan asiantuntijoita – esimerkiksi terveystaloustieteilijöitä.